ARBO- en milieueffecten van lachgassedatie bij kinderen

Het PROSA-kenniscentrum streeft naar trauma-vrije medische zorg voor kinderen waarbij angst, pijn en dwang zoveel mogelijk worden vermeden. Dit gedachtengoed willen we verankeren in de medische zorg, in de medische opleidingen en in het bewustzijn van de samenleving.

Het centrum bestaat uit een interdisciplinaire[1]groep docenten, ontwikkelt kennis rond trauma-vrij medisch handelen bij kinderen en onderwijst kennis, vaardigheden en attitudes aan (teams van) zorgprofessionals. Een van onze geaccrediteerde onderwijsactiviteiten betreft een training in lachgassedatie bij kinderen.

Het PROSA-kenniscentrum is een onafhankelijke stichting met ANBI status en heeft geen commerciële belangen.

www.PROSAnetwork.com – contact: info@PROSAnetwork.com

Ziekenhuizen hebben een belangrijke taak als het gaat om het reduceren van afvalstromen en het terugdringen van schadelijke uitstoot. Zorginstellingen dragen niet alleen verantwoordelijkheid voor de gezondheid van hun patiënten, maar ook voor de gezondheid van hun medewerkers en de leefomgeving. Het is dan ook van belang om in gezamenlijkheid te verkennen waar verbeteringen mogelijk zijn op het gebied van duurzaamheid, zonder concessies te doen aan de kwaliteit van zorg. Dit vraagt om een brede blik waar welke middelen worden gebruikt en op welke manier deze worden toegepast.

Di-stikstofmonoxide (N₂O, ook wel ‘lachgas’ genoemd) is een uitstekend en veilig middel voor lichte sedatie/anxiolyse bij kinderen die een korte, pijnlijke medische verrichting moeten ondergaan. Lachgas wordt toegediend via een aangezichtsmasker waarbij de werking snel optreedt na inademing. Het effect verdwijnt weer snel nadat de inhalatie wordt gestaakt. Het gas verlaat het lichaam onveranderd via de uitademing.

Het medisch gebruik van lachgas staat toenemend onder druk. Dat heeft vooral te maken met twee zorgen: de mogelijke toxische effecten voor zorgpersoneel dat met lachgas werkt en de broeikaseffecten van het gas wanneer het in de atmosfeer terecht komt.

In dit document gaan we in op beide zorgen en leggen we uit waarom we het belangrijk vinden dat lachgas als middel voor sedatie van kinderen behouden blijft als een noodzakelijk instrument binnen zorginstellingen waar kinderen behandeld worden. Lachgassedatie vormt een onmisbaar onderdeel van trauma-vrije medische zorg voor kinderen.

Lachgas is een zwak anestheticum dat tegenwoordig nog maar weinig gebruikt wordt in de operatiekamer. Wel wordt het nog toegepast als pijnstilling tijdens de bevalling en als middel voor procedurele sedatie bij kinderen. Lachgas maakt deel uit van de WHO lijst van essentiële geneesmiddelen (versie 2025).

Het inademen van lachgas, in een concentratie tot 50% (gemengd met zuurstof), veroorzaakt een lichte sedatie/anxiolyse die kinderen kan helpen om een korte onaangename medische verrichting succesvol te ondergaan.  Mits toegediend door een getraind professional en in combinatie met kindvriendelijke omstandigheden, prikkelarme omgeving, suggestieve communicatie en adequate pijnstilling is het een doeltreffend en zeer veilig middel om procedureel comfort te garanderen tijdens korte pijnlijke procedures. Lachgassedatie is vooral aangewezen voor korte en niet al te pijnlijke procedures bij kinderen > 3-4 jaar oud die geen Intraveneuze-toegang hebben. De veiligheid van het middel is aangetoond in > 100000 kinderen. (1-7)

De voorspelbaarheid van de werking (zowel qua timing als effectiviteit) en de korte werkingstijd zijn belangrijke voordelen.

Lachgassedatie draagt in belangrijke mate bij aan trauma-vrije zorg voor kinderen die nog niet voldoende coöperatief zijn om een medische verrichting te kunnen ondergaan. Door deze verrichtingen in eerste instantie onder een vorm van sedatie te doen, krijgen kinderen de tijd om zorgverleners te leren vertrouwen en vaardigheden te ontwikkelen waardoor ze later wel kunnen meewerken zonder daarbij sedatie nodig te hebben.

Het kunnen beschikken over lachgas voor lichte sedatie zorgt ervoor dat minder vaak gebruik moet worden gemaakt van andere, meer complexe vormen van sedatie. Voor zorgverleners is het ook een essentiële voorwaarde om te kunnen voldoen aan de landelijke richtlijn ‘Sedatie, analgesie en niet-farmacologische interventies voor begeleiding van kinderen bij medische procedures’ (2024).

Binnen de mogelijke middelen voor procedurele sedatie bij kinderen neemt lachgas een unieke positie in en heeft het geen evenwaardig alternatief (8-10):

• Midazolam heeft een aantal belangrijke nadelen die relevant zijn voor de procedurele sedatie praktijk: na een orale inname zijn de precieze inwerktijd en effectiviteit onvoorspelbaar; nasale toepassing heeft een voorspelbaarder effect, maar is een zeer pijnlijke en onaangename handeling die kinderen zich nadien herinneren en traumatiserend kan zijn. Buccale toepassing kan vooral bij kleine kinderen een goed alternatief zijn maar vraagt om het off-label gebruik van hoog geconcentreerde oplossingen, opgelost in een sucrose oplossing. Midazolam in het algemeen leidt niet zelden tot onaangename bijwerkingen zoals paradoxale excitatie, controleverlies, dronken gedrag en emotionele instabiliteit die soms uren kan aanhouden en traumatiserend kan zijn. Tot slot is er in tegenstelling tot lachgas maar beperkt wetenschappelijk onderzoek beschikbaar over de veiligheid en effectiviteit van midazolam voor procedurele sedatie bij kinderen.
• Dexmedetomidine (intranasaal) wordt tegenwoordig steeds meer gebruikt voor lichte sedatie bij kinderen, vooral in het kader van niet pijnlijk beeldvormend onderzoek. Mits ook adequate lokale pijnstilling wordt toegepast kan het een effectieve vorm van sedatie zijn voor eenvoudige en niet al te pijnlijke handelingen. Nadelen zijn dat kinderen onder invloed van omgevingsprikkels makkelijk kunnen ontwaken en dan procedurele gebeurtenissen bewust meemaken en zich herinneren. Na afloop van een verrichting kunnen kinderen die met dexmedetomidine zijn gesedeerd soms urenlang diep blijven slapen, waardoor vertragingen in de processen kunnen ontstaan. Ook vinden veel kinderen intranasale medicatie onaangenaam. Tot slot is er in tegenstelling tot lachgas amper wetenschappelijk onderzoek verricht naar de veiligheid en effectiviteit van dexmedetomidine voor procedurele sedatie bij kinderen tijdens korte pijnlijke verrichtingen.

Lachgas is een biologisch actieve molecule (o.a. afbraak van vitamine B12) die bij langdurige blootstelling hematologische, neurologische en teratogene bijwerkingen kan hebben. Zorgverleners die met lachgas werken moeten hier maximaal tegen worden beschermd. Tot op heden is er geen wetenschappelijk bewijs dat normaal medisch gebruik (vb. in het kader van regelmatige procedurele sedatie bij kinderen) negatieve gezondheidseffecten heeft voor het personeel dat met lachgas werkt. (11, 12)

Zoals voor alle inhalatie-anesthetica gelden ook voor lachgas specifieke richtlijnen voor maximale blootstelling. Deze zijn voor Nederland vastgelegd in de ARBO-catalogus inhalatie anesthetica UMC’s:

Regelmatige metingen (vb. in het Maastricht UMC+) leren dat de in Nederland gebruikte toepassing van lachgassedatie zorgt voor een blootstelling die onder de geldende normen valt.

Tijdens de lachgastrainingen van het PROSA Kenniscentrum (www.PROSAnetwork.com) wordt een manier van werken aangeleerd waarmee de ARBO-normen worden gerespecteerd. Een kindvriendelijke werkwijze waarbij een kind de sedationist vertrouwt draagt in zeer belangrijke mate bij aan het minimaliseren van lachgascontaminatie. Daarnaast leren deelnemers hoe ze de ARBO-kwaliteit van hun eigen praktijk kunnen opvolgen en zo nodig verbeteren.

De manier van toediening speelt ook een belangrijke rol in het beperken van uitstoot. Het gebruik van een on demand toediening, dubbel masker en eventueel een zogenaamde ‘blender’ – waarbij zuurstof en lachgas exact gedoseerd worden gemengd – draagt niet alleen bij aan een veilige en nauwkeurige toediening voor de patiënt, maar vermindert ook de kans op spill. Hierdoor wordt niet alleen de blootstelling voor medewerkers verder beperkt, maar ook het onnodige verlies van lachgas geminimaliseerd. Deze vorm van toediening sluit goed aan bij de ambitie om procedurele comfortzorg te combineren met verantwoord en duurzaam handelen.

Lachgas is een krachtig broeikasgas dat bijdraagt aan de opwarming van de atmosfeer. Het is dan ook zeer belangrijk dat de lachgasuitstoot tot het absolute minimum wordt beperkt.

Hoewel onderzoek leert dat medisch gebruik van lachgas voor < 1 % verantwoordelijk is voor de jaarlijkse wereldwijde N₂O emissie (https://www.epa.gov/ghgemissions/nitrous-oxide-emissions ), is het van groot belang dat waar mogelijk alternatieven worden gebruikt.

Ook technische oplossingen kunnen helpen om de uitstoot te reduceren. Zo is het mogelijk om lachgas af te breken. In Nederland wordt bij een lachgassedatie al vaak gebruik gemaakt van een mobiele destructie unit (type MEDCLAIR® https://www.medclair.com/en/mdu) Deze unit bestaat uit een katalysator die door verhitting N₂O omzet in N₂ en O₂. Meer dan 90% van de uitgeademde lucht wordt aldus ontdaan van lachgas. Verdere technische innovaties, bijvoorbeeld de combinatie van effectieve bronafzuiging via een dubbel-face masker met een 100% destructie van het uitgeademde lachgas, kunnen ervoor zorgen dat de lachgasemissie tijdens een sedatie nagenoeg nul wordt.

• Lachgas is een onmisbaar en zeer veilig middel voor procedurele sedatie bij kinderen. Beleidsmakers en zorgverleners dienen daarom lachgassedatie te behouden als middel voor procedureel comfort bij kinderen, zolang er geen volwaardig alternatief beschikbaar is.
• Bij het gebruik van lachgas dienen de geldende ARBO-regels te worden gerespecteerd. Verdere verscherping van die regels is op basis van de huidige wetenschappelijke kennis niet nodig.
• De broeikaseffecten van lachgas moeten ertoe leiden dat lachgas alleen wordt gebruikt wanneer er geen goed alternatief voor handen is. Bij het toepassen van een lachgassedatie moet zo milieuvriendelijk mogelijk worden gewerkt. Dit kan door het lachgasgebruik maximaal te reduceren (vb. door alleen met on-demand flow systemen te werken; lachgas alleen voor korte procedures in te zetten) en door het inzetten van systemen die het uitgeademde lachgas afbreken (vb. d.m.v. een destructor/katalysator).
• Het PROSA-kenniscentrum pleit voor het ontwikkelen en implementeren van technologische innovaties die de emissie van lachgas tijdens een lachgassedatie tot het absolute minimum beperken. Daarnaast roept het kenniscentrum op om bij het beoordelen van de milieueffecten van lachgassedatie een genuanceerde afweging te maken met de mogelijke negatieve impact van de alternatieven. Andere sedatie- of anesthesietechnieken hebben immers ook een impact op milieu en op de kwaliteit van zorg.
• Bij al deze afwegingen dient het belang van de patiënt een prioriteit te vormen.

Als PROSA-Kenniscentrum zijn wij graag bereid om over dit onderwerp verder in overleg te gaan en nader te onderzoeken hoe medische zorg zo zorgzaam mogelijk kan worden voor patiënt, zorgverlener en milieu.

Piet Leroy (redactie), wetenschappelijk directeur PROSA-Kenniscentrum, kinderarts-Intensivist en hoogleraar Procedureel comfort/sedatie/analgesie bij kinderen. Maastricht UMC+

Mila Leeuwerik, kinderanesthesioloog Radboud UMC, Nijmegen

Gijs de Vente, algemeen directeur PROSA- Kenniscentrum, SEH/ICU-verpleegkundige OLVG

Jan Bollen, kinderanesthesioloog Radboud UMC, Nijmegen

Lies Cremers, verpleegkundig specialist procedureel comfort, sedatie en analgesie bij kinderen, UZ Leuven

Michèle Vranken, verpleegkundig specialist procedureel comfort, sedatie en analgesie bij kinderen, Maastricht UMC+

Marijke Mulder, ervaringsdeskundige en adviseur projectorganisatie en systeemontwikkeling

Vera Tomassen-De Waal, ervaringsdeskundige en communicatie expert

Sharron van den Berg, verpleegkundig specialist procedureel comfort, sedatie en analgesie, OLVG Amterdam.

Philip van Haren, verpleegkundig specialist procedureel comfort, sedatie en analgesie, Radboud UMC, Nijmegen.

Lola van Duijl, medisch pedagogisch zorgverlener, Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam.

Renske van Engeland, medisch pedagogisch zorgverlener

Sophie Verbeek, kinderpsycholoog, Amsterdam UMC

Mirjam Binnekamp, kinderarts i.o., Radboud UMC, Nijmegen.

Felix Kreier, kinderarts, OLVG Amsterdam

Linda Schuiten, verpleegkundig specialist procedureel comfort, sedatie en analgesie, OLVG Amsterdam

Contact: info@PROSAnetwork.com of p.leroy@mumc.nl

1. Annequin D. Nitrous oxide (N2O) angel or devil? Paediatr Anaesth. 2020;30(4):388-9.
2. Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures: A French survey. Pediatrics. 2000;105(4):E47.
3. Farrell MK, Drake GJ, Rucker D, Finkelstein M, Zier JL. Creation of a registered nurse-administered nitrous oxide sedation program for radiology and beyond. Pediatr Nurs. 2008;34(1):29-35; quiz -6.
4. Gall O, Annequin D, Benoit G, Glabeke E, Vrancea F, Murat I. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet. 2001;358(9292):1514-5.
5. Gall O, Annequin D, Ravault N, Murat I. Relative effectiveness of lignocaine-prilocaine emulsion and nitrous oxide inhalation for routine preoperative laboratory testing. Paediatr Anaesth. 1999;9(4):305-10.
6. Onody P, Gil P, Hennequin M. Safety of inhalation of a 50% nitrous oxide/oxygen premix: a prospective survey of 35 828 administrations. Drug Saf. 2006;29(7):633-40.
7. Tsze DS, Mallory MD, Cravero JP. Practice Patterns and Adverse Events of Nitrous Oxide Sedation and Analgesia: A Report from the Pediatric Sedation Research Consortium. J Pediatr. 2016;169:260-5 e2.
8. Jain R, Hudson S, Osmond MH, Trottier ED, Poonai N, Ali S, et al. Nitrous oxide use in Canadian pediatric emergency departments: a survey of physician’s knowledge, attitudes, and practices. CJEM. 2024;26(1):47-56.
9. Poonai N, Creene C, Dobrowlanski A, Geda R, Hartling L, Ali S, et al. Inhaled nitrous oxide for painful procedures in children and youth: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2023;25(6):508-28.
10. Tobias JD. Applications of nitrous oxide for procedural sedation in the pediatric population. Pediatr Emerg Care. 2013;29(2):245-65.
11. Staubli G, Baumgartner M, Sass JO, Hersberger M. Laughing Gas in a Pediatric Emergency Department-Fun for All Participants: Vitamin B12 Status Among Medical Staff Working With Nitrous Oxide. Pediatr Emerg Care. 2016;32(12):827-9.
12. European Society of Anaesthesiology task force on use of nitrous oxide in clinical anaesthetic p. The current place of nitrous oxide in clinical practice: An expert opinion-based task force consensus statement of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(8):517-20.